El debate de segunda fase en el bloque quirúrgico
Retirar el desflurano y sellar los colectores de óxido nitroso son las filas sencillas del libro de cuentas de quirófanos. Nadie defiende una tubería con fugas y muy pocas listas electivas requieren un gas con un potencial de calentamiento 2.640 veces superior al CO₂. La discusión real empieza el lunes siguiente a retirar el desflurano. La mitad del servicio sostiene que el sevoflurano a bajo flujo o con control automático de fracción espirada se acerca lo suficiente a la TIVA; la otra mitad teme que pasar a propofol cambie carbono atmosférico por jeringas de plástico y toxicidad acuática.
Entre 2024 y 2026, tres grandes series europeas sustituyeron esa intuición por mediciones reales caso a caso. En conjunto auditan más de 82.000 anestesias generales tanto en kilogramos de CO₂ equivalente (CO₂e) como en ecotoxicidad de agua dulce a diez años.
1. Carbono: el bajo flujo automático recorta un 18%, no un 80%
En el estudio observacional multicéntrico publicado en 2025 en el British Journal of Anaesthesia (DOI 10.1016/j.bja.2025.01.043, PMID 40187906), los autores analizaron 35.242 anestesias generales en tres hospitales universitarios franceses, cada uno especializado en una estrategia rutinaria: 10.717 casos con propofol TIVA, 7.873 con anestesia inhalatoria controlada por objetivo (TCIA) con sevoflurano mediante control automático de gas espirado, y 15.461 con sevoflurano de bajo flujo optimizado manualmente. El inventario de ciclo de vida incluyó la fabricación del fármaco, las jeringas plásticas de un solo uso, las líneas de infusión, los circuitos respiratorios, la cal sodada y la electricidad de las bombas.
Incluso cargando cada jeringa y línea de plástico en la columna intravenosa, el propofol TIVA promedió 0,4 kg CO₂e por hora. El sevoflurano TCIA automático promedió 3,1 kg CO₂e por hora (7,75 veces más que la TIVA) y el sevoflurano manual de bajo flujo promedió 3,8 kg CO₂e por hora (9,5 veces más que la TIVA). Activar el control automático de gases en los respiradores que sigan usando halogenados merece la pena porque recorta un 18% respecto al ajuste manual, pero no acerca el sevoflurano a la huella del propofol.
A escala de hospital completo, una evaluación publicada en Anaesthesia en 2024 sobre 47.157 pacientes adultos en dos hospitales agudos (DOI 10.1111/anae.16221, PMID 38205529) mostró la magnitud del cambio cuando se retiran a la vez el óxido nitroso y los vapores halogenados: los 25.137 pacientes anestesiados en el hospital con TIVA sistemática promediaron 2,42 kg CO₂e por intervención, frente a 48,85 kg CO₂e por intervención en los 22.020 pacientes del hospital mixto, una reducción de veinte veces por procedimiento.
2. Agua y PFAS: el punto ciego del ácido trifluoroacético (TFA)
La objeción habitual frente al propofol TIVA es la ecotoxicidad acuática: el propofol es tóxico para los organismos acuáticos y su índice de persistencia, bioacumulación y toxicidad (PBT) obliga a desechar los restos de jeringas en contenedores de incineración de residuos clínicos en lugar de verterlos al desagüe. El sevoflurano, en cambio, es exhalado por el paciente y expulsado por la chimenea del hospital, donde desaparece de la vista de la farmacia.
En 2026, un segundo estudio del British Journal of Anaesthesia sobre 33.385 procedimientos (DOI 10.1016/j.bja.2026.03.042, PMID 42097956; junto con los comentarios de julio de 2026 DOI 10.1016/j.bja.2026.07.060 y DOI 10.1016/j.bja.2026.07.069) siguió el rastro de ese sevoflurano expulsado a la atmósfera. En el aire, el sevoflurano sufre degradación fotolítica hacia ácido trifluoroacético (TFA), una sustancia perfluoroalquilada (PFAS) de cadena ultracorta que precipita con la lluvia hacia las aguas superficiales. Como el TFA carece de sumidero ambiental o biodegradación natural conocida, cada hora de anestesia con sevoflurano se suma de manera permanente al agua dulce.
Al simular 1.000 horas anestésicas anuales durante 10 años (con parámetros de inventario DataEnforce en 10.717 casos de propofol TIVA, 7.207 de sevoflurano TCIA y 15.461 de sevoflurano manual), los autores observaron dos curvas opuestas:
- El TFA derivado del sevoflurano se acumuló de forma lineal e irreversible, alcanzando un potencial de contaminación hídrica a 10 años de 29 millones de m³ con sevoflurano TCIA y 35 millones de m³ con sevoflurano manual.
- El propofol se biodegradó localmente en los modelos acuáticos y alcanzó una meseta de equilibrio hacia el quinto año entre 2,6 y 2,9 millones de m³, una huella hídrica diez veces menor a los 10 años que la del sevoflurano.
3. El libro de cuentas del servicio: comparativa de las tres pautas
Para los jefes de servicio que actualicen su plan de acción en quirófanos siguiendo nuestra escala de evidencia, los datos de 2024 a 2026 se resumen en esta tabla de auditoría:
| Pauta y cohorte | Carbono / hora | Huella hídrica a 10 años (1.000 h/año) | Factor ambiental dominante y regla de auditoría |
|---|---|---|---|
| Propofol TIVA n = 10.717 (BJA 2025/2026) n = 25.137 (Anaesthesia 2024) |
0,4 kg CO₂e/h 2,42 kg / caso |
2,6 a 2,9M m³ Meseta año 5 |
Jeringas plásticas, líneas y electricidad dominan el CO₂e. Regla obligatoria: jamás verter propofol sobrante al desagüe; incinerar residuos y ajustar viales (20 mL vs 50 mL) a la duración. |
| Sevoflurano TCIA automático n = 7.873 (BJA 2025) n = 7.207 (BJA 2026) |
3,1 kg CO₂e/h 7,8x TIVA |
29,0M m³ TFA lineal |
El gas exhalado genera >85% del CO₂e y se degrada en TFA atmosférico (PFAS persistente). Activar el control automático de gas espirado siempre que esté indicado un halogenado. |
| Sevoflurano bajo flujo manual n = 15.461 (BJA 2025/2026) |
3,8 kg CO₂e/h 9,5x TIVA |
35,0M m³ TFA lineal |
Los picos de flujo de gas fresco en la inducción y el mantenimiento añaden 0,7 kg CO₂e/h y 6M m³ adicionales de impacto hídrico por TFA a 10 años frente al TCIA. |